Provv. ANAC 02/09/2014

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— non sottoscritte dalla p

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ALL'AUTORITÀ NAZIONALE ANTICORRUZIONE

UFFICIO PRECONTENZIOSO E AFFARI GIURIDICI

Via di Ripetta, 246

00186 Roma

Indirizzo PEC: protocollo@pec.avcp.it

NB: a pena di inammissibilità l’istanza deve essere inoltrata compilando il presente modulo completo delle informazioni e della documentazione richieste.

Oggetto dell’affidamento (barrare quella di riferimento)

Settori ordinari [ ]

Settori speciali [ ]

Lavori [ ]

Servizi [ ]

Forniture [ ]

1. Soggetti richiedenti

1.1. Istanza presentata congiuntamente (stazione appaltante e una o più parti interessate)

denominazione della stazione appaltante

....................................................................................................................................

indirizzo

....................................................................................................................................

nominativo del soggetto che formula l’istanza (la richiesta di parere deve pervenire dalla persona fisica legittimata ad esprimere all’esterno la volontà del soggetto richiedente)

....................................................................................................................................

nominativo del responsabile del procedimento e suo recapito telefonico diretto (ogni comunicazione dell’Autorità alla stazione appaltante sarà inviata all’attenzione del responsabile del procedimento)

....................................................................................................................................

indirizzo di posta elettronica certificata

....................................................................................................................................

denominazione della parte interessata (ogni parte interessata deve riempire i seguenti campi)

....................................................................................................................................

indirizzo

....................................................................................................................................

nominativo del soggetto che formula l’istanza (la richiesta di parere deve pervenire dalla persona fisica legittimata ad esprimere all’esterno la volontà del soggetto richiedente)

....................................................................................................................................

nominativo del soggetto a cui inviare ogni comunicazione dell’Autorità e suo recapito telefonico

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