Domanda di contributo per: “la costruzione, il completamento, l’ampliamento ed il miglioramento di impianti sportivi e per il recupero, l’adeguamento, il miglioramento e l’acquisizione in proprietà di impianti in disuso”
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Spazio riservato al protocollo |
data di arrivo |
Marca da bollo |
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……………… |
(salvo i casi di esenzione) |
Classifica titolario: 5SP 1
Riferimento normativo: L.R. 8/2003, art. 3
Alla
Direzione centrale cultura,sport, relazioni
internazionali e comunitarie
Servizio attività ricreative e sportive
Via Giulia 75/1
34126 TRIESTE
Quadro A - Dati del Legale rappresentante
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Compilare il modello nella parte sottostante, possibilmente con personal computer o in stampatello |
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Nome e Cognome |
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nato a |
…………………………… |
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in data |
…………………………… |
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residente in |
…………………………… |
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via |
…………………………… |
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telefono |
…………………………… |
Quadro B - Dati dell’ente/associazione proponente
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indicare esattamente la denominazione riportata nello statuto dell’Ente/Associazione |
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Indirizzo sede legale (VIA - CAP - CITTÀ - PROV) |
…………………………… |
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Indirizzo sede amministrativa (VIA - CAP - CITTÀ - PROV) |
…………………………… |
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telefono |
Cell. ..…………………… |
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fax |
…………………………… |
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…………………………… |
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codice fiscale |
…………………………… |
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partita IVA |
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Modalità di pagamento del contributo
Il c/c bancario o postale deve essere intestato all’Ente/Associazione richiedente
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Azienda di credito: …… |
Agenzia di ……………….. |
Indirizzo ………………….. |
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PAESE |
Codici contr. |
CIN |
CODICE ABI (banca) |
CODICE CAB |
NUMERO CONTO CORRENTE |
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coordinate IBAN |
coordinate BBAN |
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Ufficio postale di: …… |
Agenzia di ……………….. |
Indirizzo ………………….. |
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PAESE |
Codici contr. |
CIN |
CODICE ABI (banca) |
CODICE CAB |
NUMERO CONTO CORRENTE |
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coordinate IBAN |
coordinate BBAN |
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Modulo dati “progetto - iniziativa”
Quadro C - Parte descrittiva del progetto
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Proposta progettuale |
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Localizzazione dell’intervento |
Comune ……………… |
Provincia ……………… |
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Denominazione impianto |
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Proprietario impianto |
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Forme di gestione |
……………………………………… |
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Costi |
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Bacino d’utenza dell’impianto |
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Descrizione sintetica dell’intervento |
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… |
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Discipline o attività sportive praticate nell’impianto |
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Tipologia di impianto a cui si riferisce la richiesta
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Campo di calcio |
Campo di calcetto |
Impianto polivalente |
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Palestra |
Piste e pedane per atletica leggera |
Campo da tennis |
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Campo di bocce |
Piscina |
Altro |
Cantierabilità dell’intervento proposto
L’intervento proposto è immediatamente cantierabile? SI NO
In caso di risposta negativa, quali sono le autorizzazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento proposto?
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………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Tipologia di intervento a cui si riferisce la richiesta
(selezionare solamente una tipologia)
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A1 - impianti sportivi nuovi |
A2 - Impianti sportivi esistenti |
A3 - Impianti sportivi in disuso |
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costruzione nuovi impianti |
adeguamento completamento ampliamento miglioramento |
recupero impianti sportivi in disuso |
Quadro D - Parte finanziaria
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Quadro economico della spesa presunta |
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A) Acquisto impianti in disuso |
€: ………………………… |
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B) Lavori |
€: ………………………… |
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C) IVA sui lavori |
€: ………………………… |
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D) Spese tecniche |
€: ………………………… (indicare anche la categoria prevalente di appartenenza dell’opera ex D.P.Reg 0453/2005) |
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E) Imprevisti |
€: ………………………… |
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F) Ricerca e indagini preliminari |
€: ………………………… |
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Totale |
€: ………………………… |
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Tipologia di intervento finanziario |
contributo annuo ventennale costante, |
contributo in conto capitale, nel limite massimo dell’80% della spesa ammessa |
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L’opera ha già usufruito di precedente contributo pubblico |
SI Specificare ente concedente ed anno di concessione ……………………………. ……………………………. |
NO |
CHIEDE
un contributo nella misura massima consentita ai sensi dell’articolo 3 della L.R. n. 8/2003,
per la realizzazione dell’intervento dettagliato nel “Quadro C” della presente richiesta
come previsto dal Regolamento concernente criteri e modalità per l’erogazione di contributi, allega alla presente la seguente documentazione:
Quadro E - Allegati in duplice copia
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1. Relazione illustrativa dell’opera e delle sue caratteristiche tecniche, da cui risulti l’uso della medesima, i costi, le forme di gestione e il bacino d’utenza previsti, come da progetto preliminare (con eventuale parere del CONI) |
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2. Per gli Enti Locali: deliberazione dell’organo competente di autorizzazione a presentare la domanda di contributo |
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3. Per le Associazioni/altri soggetti : atto costitutivo e Statuto in copia (se non già in possesso dell’Ufficio responsabile dell’istruttoria |
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4. Per le Associazioni/altri soggetti: indicazione degli organi sociali e loro composizione |
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5. Per le Associazioni/altri soggetti: dichiarazione del legale rappresentante attestante la proprietà dell’impianto oggetto di intervento o del suolo su cui l’opera deve essere realizzata OPPURE copia del contratto o del provvedimento attestante il diritto dell’ente richiedente sull’impianto oggetto dell’intervento o sul suolo su cui l’opera deve essere realizzata |
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6. Per le Associazioni/altri soggetti: copia dell’atto di approvazione della presentazione della domanda di contributo, assunto dal l’organo statutario competente |
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7. Per le Associazioni/altri soggetti: copia della carta di identità del legale rappresentante |
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8. Per le Associazioni/altri soggetti: copia del certificato di attribuzione del codice fiscale dell’Associazione |
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Dichiara che (barrare in caso affermativo):
- può recuperare l’IVA relativa all’intervento
- ha acquisito la qualifica di O.N.L.U.S. (D.Lgs. 460/97)
- è esente dall’imposta di bollo ai sensi del D.P.R. 642/1972 e succ. mod.
Referente da contattare per eventuali necessità
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Nome e Cognome |
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Tel.: ………. |
Cell.: …………… |
Fax: ……………. |
Email: |
……………….. |
La presente domanda, compresi gli allegati, è composta da n. ……… fogli.
DICHIARA
ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. 445/2000,sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dagli articoli 75 e 76 del richiamato D.P.R. 445/2000 che tutte le informazioni fornite nel presente modello di domanda corrispondono al vero.
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luogo e data Timbro e firma leggibile del legale rappresentante
Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n.196/2003:
- che i dati personali saranno trattati , su supporti cartacei ed informatici, dalla Regione Friuli Venezia Giulia esclusivamente per svolgere le sue finalità istituzionali, nei limiti stabiliti da leggi, regolamenti della normativa comunitaria;
- che essi potranno essere comunicati soltanto ai soggetti previsti dalle vigenti disposizioni normative;
- che all’interessato spettano i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003;
- che il titolare dei dati personali è la Direzione Centrale dei lavori pubblici, con sede in Trieste, via Giulia 75/1, nella persona del Direttore centrale;
- che il responsabile del trattamento dei dati personali è il Direttore del servizio attività ricreative e sportive;
- che responsabile per la sicurezza dei trattamenti svolti con ausilio di mezzi elettronici o, in ogni caso, autorizzati, è l’I.N.S.I.E.L. S.p.A., con sede in Trieste, via S. Francesco n. 43
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luogo e data Timbro e firma leggibile del legale rappresentante