Comunicazione per l'apertura e l'esercizio di attività sanitaria

Al Presidente della

Giunta Regionale di Basilicata

Potenza

Il sottoscritto ................................................ nato a .......................................... il ............................. CF/P.lva .............................................. in qualità di titolare/legale rappresentante dell'ambulatorio Odontoiatrico con sede legale in ......................... via ....................................................................... n. ....... CAP ...........

COMUNICA

ai sensi della L.R. n. ......... del …………………………….. l'apertura/ampliamento/trasformazione/trasferimento/altro (specificare) .................. della seguente struttura Odontoiatrica situata in......................... via ....................................................................... n. ....... CAP ...........

Dichiara, altresì:

1. di essere iscritto all'Albo degli Odontoiatri dell'Ordine dei Medici chirurghi e Odontoiatri della Provincia di .............. con n. di iscrizione .........

2. Di essere in regola con quanto previsto dal D.Lgs 81/2008;

3. Di essere in regola con le norme relative alla protezione dei dati personali e sensibili di cui al D.Lgs. n. 196/2003;

...........lì ..........

Firma

………………………………………….

Allego alla domanda la seguente documentazione, in triplice copia:

1. planimetria generale in scala 1:100;

2. relazione tecnica di conformità degli impianti;

3. il certificato di agibilità dei locali rilasciati dal Comune competente per territorio ai sensi della normativa vigente in materia;

4. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà del titolare o del legale rappresentante della struttura o dell'attività circa la rispondenza delle stesse ai requisiti minimi stabiliti;

5. apposita documentazione attestante l'effettivo possesso dell'immobile o certificato di affitto;

6. copia dell'atto costitutivo se il richiedente è persona giuridica, associazione, organizzazione o ente comunque denominato;

7. nomina del responsabile sanitario, legittimato all'esercizio dell'Odontoiatria ai sensi della Legge 409/85, controfirmato per accettazione (per strutture poliambulatoriali);

8. la dotazione organica del personale di servizio, nonché generalità e titoli del personale operante nella struttura;

9. la relazione dettagliata circa le prestazioni e le attività che si intendono erogare a firma del direttore sanitario (legale rappresentante);

10. l'elenco degli arredi, delle strutture e dei gas medicali;

11. l'attestazione dell'effettivo adempimento agli obblighi di tutela dei dati personali e sensibili previsti dalla normativa vigente in materia;

12. il regolamento interno.

................ lì ..................

Firma

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