VERBALE DI COLLAUDO

COMUNE DI ………………………………………….

COMMISSIONE DI COLLAUDO IMPIANTI DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI

(Art. 77 - L.R. n. 27 del 10 novembre 2009)

In data ………………………………. la Commissione di collaudo composta da:

……………………………………….. in rappresentanza Regione Marche

……………………………………….. in rappresentanza Vigili del Fuoco

……………………………………….. in rappresentanza Agenzia delle Dogane

……………………………………….. in rappresentanza Comune

ha effettuato un sopralluogo presso l’impianto di distribuzione carburanti

sito in …………………………………………………………………………………………………

Via …………………………………………………………………………………………………….

della Ditta …………………………………………………………………………………………….

onde accertarne la consistenza e la rispondenza alle norme fiscali, di sicurezza, nonché alle disposizioni amministrative vigenti in seguito ad autorizzazione …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

Per il titolare dell’autorizzazione, assiste il Tecnico ……………………………………………..

Dal sopralluogo è risultato che l’impianto di distribuzione carburanti è costituito da:

1) apparecchi di distribuzione carburanti e relativi serbatoi:

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2) deposito olii lubrificanti:

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3) ha in dotazione i seguenti mezzi antincendio:

n. …………………. estintori da Kg. ………………….. agente estinguente ……………………

n. …………………. secchi di sabbia

altri: ……………………………………………………………………………………………………

In relazione a quanto sopra, la Commissione, accertata la consistenza e la rispondenza alle norme fiscali, di sicurezza, nonché alle disposizioni amministrative vigenti, dichiara l’impianto:

È	COLLAUDABILE, come di fatto con il presente atto	SI	COLLAUDA
NON È		NON SI

Norme di esercizio e prescrizioni cui è subordinata la validità del collaudo (o motivi per cui non si collaudo l’impianto):

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…….……….……………. REGIONE MARCHE

….……….………………. AGENZIA DELLE DOGANE

…….……….…………… VIGILI DEL FUOCO

…….……….…………… COMUNE (con funzioni di Segretario)

…….……….…………… IL TITOLARE (o rappresentante) della Ditta