MODELLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
A FIRMA DEL TECNICO INCARICATO

Dichiarazione del tecnico incaricato ai fini dell’applicazione dell’art. 4, comma 4 del regolamento regionale n. 2/2010 “Disposizioni in materia valutazione d’impatto ambientale”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(Art. 47 e 38 del DPR 28 dicembre 2000, n.445)

Il/la sottoscritto/a ............... nato/a a .............. il ............, residente a ................., codice fiscale/partita IVA .............................., iscritto all’albo ........................ (indicare l’albo), consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere o di uso di atti falsi, come previsto dall’art. 76 del citato DPR 445/2000, “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, sotto la propria responsabilità a seguito di incarico ricevuto da ................................. (indicare il nome del proponente e i suoi dati anagrafici) in merito al progetto ........................ (indicare il titolo del progetto e la localizzazione), sulla base della documentazione progettuale

DICHIARA

che il progetto rientra nella fattispecie di cui al punto (inserire il riferimento), lettera (inserire il riferimento) dell’allegato C del Regolamento regionale n. 2/2010 “Disposizioni in materia valutazione d’impatto ambientale”.

Luogo e data Firma e timbro del professionista

............... ....................................................

Alla dichiarazione è allegata la fotocopia del documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000