DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47, D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
(AFFIANCAMENTO A TECNICO COMPETENTE)

Il/La sottoscritto/a

cognome ............................................................. nome ....................................................

nato/a a ............................................................... (prov. .............) il ..................................

residente in ................................................................ (prov. .......................)

via ......................................................................... n. ...............

riconosciuto tecnico competente in acustica ambientale ai sensi della legge 447/95 (art. 2, commi 6 e 7) con il seguente provvedimento:

................................................................ n. .......................... del giorno .........................

adottato dalla Regione .....................................

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, richiamate dall’art. 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445,

dichiara

- che il/la sig./a (cognome) ............................................... (nome) .....................................

nato/a a .......................................................(prov. .......................) il...................................

ha svolto in collaborazione con il sottoscritto le attività (1) nel campo dell’acustica ambientale indicate nell’elenco allegato, costituito da n. ........ pagine siglate e numerate progressivamente.

Letto, confermato e sottoscritto.

Data ............................................................

firma del dichiarante .........................................................

firma per esteso e leggibile (2)

(1) Solo per la attività svolte successivamente al 26/5/1998 (art. 4 del d.p.c.m. 31/3/1998), per quelle svolte prima di tale data la presente dichiarazione non è necessaria.

(2) La sottoscrizione non va autenticata ove sia accompagnata da copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante ovvero sia apposta dallo stesso in presenza del dipendente addetto al ricevimento dell’istanza cui la presente dichiarazione è collegata (art. 38 d.p.r. 445/2000).