RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO ALL’ELENCO DEI SOGGETTI CERTIFICATORI DI REGIONE PUGLIA
r.r. n. 10 del 10/02/2010
Codice pratica
Tipo C

REGIONE PUGLIA
REGOLAMENTO REGIONALE 10 febbraio 2010, n. 10
Regolamento per la certificazione energetica degli edifici ai sensi del D.Lgs. 19 agosto 2005 n. 192
Bollettino Ufficiale della Regione Puglia - n. 27 suppl. del 10-02-2010

REGIONE PUGLIA

Area Politiche per lo Sviluppo, il Lavoro e l’Innovazione

Servizio Energia, Reti e infrastrutture Materiali per lo Sviluppo

Il sottoscritto ………………………………………. cod. fisc. …………………………………………………….

nato il ………………………….. Comune di ………………………. Provincia di ………………………………

residente a ………………………………………. Provincia di …………………………………………………..

indirizzo ………………………………………………………………………………………………………………

telefono ……………………………. cellulare ……………………………… PEC …………………………….

Dipendente / collaboratore di Ente o Società Pubblica No Si

Ragione Sociale Ente o Società Pubblica: ……………………………………………………………………..

Comune di ……………………………………………… Provincia di …………………………………………..

indirizzo ………………………………………………………………………………………………………………

DICHIARA

sotto la propria responsabilità - a norma degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28.12.2000 n. 445 - e nella consapevolezza che le dichiarazioni mendaci e la falsità in atti sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 d.p.r. 445/2000):

di risultare in possesso dei requisiti tecnico-professionali sotto indicati:

TITOLO DI STUDIO

Laurea / Diploma …………………………………………………………………………………………………

conseguito il …………………………………. presso ………………………………………………………….

specializzazione tecnica in ……………………………………………………………………………………...

ISCRIZIONE

Ordine/Collegio …………………………………………………………………………………………………..

Accolta il ……………………………………… numero ……………….. sezione ……………………………

CASI PARTICOLARI

Soggetto accreditato come certificatore da un altro Paese dell’Unione Europea, Regione o Provincia Autonoma in possesso di attestato di frequenza di uno specifico corso di formazione e superamento di esame finale equipollente a quelli riconosciuti dalla Regione Puglia

Organismo di accreditamento ………………………………………………………………………………

con sede nel Comune di ……………………………………………….. Prov. ……………………………

indirizzo …………………………………………………………………... CAP ……………………………

telefono …………………………………… e-mail ………………………………………………………….

Il professionista si impegna a comunicare alla Regione Puglia la variazione del proprio status di accreditamento presso il Paese dell’Unione Europea, Regione o Provincia Autonoma di cui sopra.

CHIEDE DI ESSERE INSERITO

NELL’ELENCO DEI SOGGETTI ACCREDITATI ALLA CERTIFICAZIONE ENERGETICA

DEGLI EDIFICI IN REGIONE PUGLIA

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria in base alla normativa vigente. Il mancato conferimento anche parziale dei dati determinerà l’impossibilità per l’Ente attestante di completare il relativo procedimento. I dati saranno trattati dagli incaricati degli Ordini o Collegi e dell’Organismo di Accreditamento.

L’Ente Attestante si riserva la facoltà di richiedere la documentazione probante il contenuto delle dichiarazioni rese, che il dichiarante si impegna sin d’ora ad esibire.

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA

- Attestato di iscrizione all’Ordine o Collegio professionale di appartenenza

- Copia dell’avvenuto versamento dei diritti di segreteria di euro 100,00

- Attestato di frequenza del corso e di superamento dell’esame finale con indicazione dettagliata del programma del corso (materie trattate, ore di frequenza, ecc. ……)

Luogo ……………… Data …………… Timbro professionale e firma ………………………………………