RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO ALL’ELENCO DEI SOGGETTI CERTIFICATORI DI REGIONE PUGLIA
r.r. n. 10 del 10/02/2010
Codice pratica
Tipo B


REGIONE PUGLIA
REGOLAMENTO REGIONALE 10 febbraio 2010, n. 10
Regolamento per la certificazione energetica degli edifici ai sensi del D.Lgs. 19 agosto 2005 n. 192
Bollettino Ufficiale della Regione Puglia - n. 27 suppl. del 10-02-2010


REGIONE PUGLIA

Area Politiche per lo Sviluppo, il Lavoro e l’Innovazione

Servizio Energia, Reti e infrastrutture Materiali per lo Sviluppo


Il sottoscritto ………………………………………. cod. fisc. …………………………………………………….

nato il ………………………….. Comune di ………………………. Provincia di ………………………………

residente a ………………………………………. Provincia di …………………………………………………..

indirizzo ………………………………………………………………………………………………………………

telefono ……………………………. cellulare ……………………………… PEC …………………………….

Dipendente / collaboratore di Ente o Società Pubblica No Si


DICHIARA


sotto la propria responsabilità - a norma degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28.12.2000 n. 445 - e nella consapevolezza che le dichiarazioni mendaci e la falsità in atti sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 d.p.r. 445/2000):

di risultare in possesso dei requisiti tecnico-professionali sotto indicati:


TITOLO DI STUDIO

Laurea / Diploma …………………………………………………………………………………………………

conseguito il …………………………………. presso ………………………………………………………….

specializzazione tecnica in ……………………………………………………………………………………...


ISCRIZIONE

Ordine/Collegio …………………………………………………………………………………………………..

Accolta il ……………………………………… numero ……………….. sezione ……………………………


ESAME PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITÀ DI SOGGETTO CERTIFICATORE

Superamento con esito positivo di un esame per l’esercizio di Soggetto certificatore conseguito presso Università, Enti di ricerca, Ordini o Collegi professionali e relative federazioni regionali, nonché soggetti pubblici o privati, in possesso dei requisiti per lo svolgimento dei corsi di formazione professionale, così come definiti dalla normativa regionale in materia.


conseguito il ………………………. presso ……………………………………………………………….

con sede …………………………………………………………….. tel. ………………………………….


CHIEDE DI ESSERE INSERITO

NELL’ELENCO DEI SOGGETTI ACCREDITATI ALLA CERTIFICAZIONE ENERGETICA

DEGLI EDIFICI IN REGIONE PUGLIA


Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria in base alla normativa vigente. Il mancato conferimento anche parziale dei dati determinerà l’impossibilità per l’Ente attestante di completare il relativo procedimento. I dati saranno trattati dagli incaricati degli Ordini o Collegi e dell’Organismo di Accreditamento.

L’Ente Attestante si riserva la facoltà di richiedere la documentazione probante il contenuto delle dichiarazioni rese, che il dichiarante si impegna sin d’ora ad esibire.


DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA

- Attestato di frequenza del corso e di superamento dell’esame finale

- Attestato di iscrizione all’Ordine o Collegio professionale di appartenenza

- Copia dell’avvenuto versamento dei diritti di segreteria di euro 100,00


Luogo ……………… Data …………… Timbro professionale e firma ………………………………………