MODELLO 5 - DICHIARAZIONE DI NON SOTTOPOSIZIONE AD INDAGINE AMBIENTALE

Anagrafica del sito di origine

Via …………………………………………………………………………… N. civico ………………………….

CAP …………………. Comune ………………………..………………. Provincia ……………………………

Il sottoscritto proponente

Cognome ………………………………………………………… Nome ………………………………………

C.F. ………………………………………………………………………………………………………………...

in qualità di …………………………………………………….…………………………………………………..

Qualifica rivestita (proprietario, titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)

della ………………………………………………………………………………………………………………..

Ragione sociale ditta, impresa, ente, società

residente in ………………………………………………………………………………………………………..

Via N. civico

CAP …………………. Comune ………………………..………………. Provincia ……………………………

DICHIARA

che l’area di scavo sulla quale è prevista l’escavazione di terre e rocce da scavo:

- è conforme a quanto previsto al punto 2.2.2 che disciplina le procedure semplificate della presente linea guida;

- non è stata interessata da attività o eventi di potenziale contaminazione ambientale;

- di attivare immediatamente, al verificarsi durante le operazioni di produzione delle terre e rocce di un evento che sia potenzialmente in grado di contaminare il sito, le procedure previste dalla Parte IV, Titolo V, del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i.

Il Proponente dichiara inoltre di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione viene resa (art. 13 d.lgs. 196/2003).

Data

..../..../......

Firma Proponente

.............................

(per esteso e leggibile)