MODELLO 4 - DA ALLEGARE AL DOCUMENTO DI TRASPORTO
Modulo per tutti i trasporti di terre e rocce da scavo effettuati dallo stesso automezzo a partire da un unico sito di produzione verso un unico sito di utilizzo o di deposito provvisorio previsti da apposito progetto. Il documento, completati i trasporti, deve essere conservato in originale dal responsabile del sito di utilizzo e in copia dal produttore, dal proponente e responsabile del trasporto.
Anagrafica del sito di origine
Via …………………………………………………………………………… N. civico ………………………….
CAP …………………. Comune ………………………..………………. Provincia ……………………………
Anagrafica sito di Destinazione Anagrafica sito di Deposito Provvisorio
Via …………………………………………………………………………… N. civico ………………………….
CAP …………………. Comune ………………………..………………. Provincia ……………………………
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Viaggi |
Data e ora partenza |
Quantità trasportata |
Firma Autista |
Data e ora arrivo |
Firma Ricevente |
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n. 1 |
Data ……… Ora ……….. |
........ mc |
……………….. |
Data ……… Ora ……….. |
……………….. |
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n. 2 |
Data ……… Ora ……….. |
........ mc |
……………….. |
Data ……… Ora ……….. |
……………….. |
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n. 3 |
Data ……… Ora ……….. |
........ mc |
……………….. |
Data ……… Ora ……….. |
……………….. |
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n. 4 |
Data ……… Ora ……….. |
........ mc |
……………….. |
Data ……… Ora ……….. |
……………….. |
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n. 5 |
Data ……… Ora ……….. |
........ mc |
……………….. |
Data ……… Ora ……….. |
……………….. |
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n. 6 |
Data ……… Ora ……….. |
........ mc |
……………….. |
Data ……… Ora ……….. |
……………….. |
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n. 7 |
Data ……… Ora ……….. |
........ mc |
……………….. |
Data ……… Ora ……….. |
……………….. |
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n. 8 |
Data ……… Ora ……….. |
........ mc |
……………….. |
Data ……… Ora ……….. |
……………….. |
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n. 9 |
Data ……… Ora ……….. |
........ mc |
……………….. |
Data ……… Ora ……….. |
……………….. |
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n. 10 |
Data ……… Ora ……….. |
........ mc |
……………….. |
Data ……… Ora ……….. |
……………….. |
È allegata la caratterizzazione analitica del materiale relativa al viaggio di seguito indicato:
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
Non è necessaria la caratterizzazione analitica del materiale relativa la viaggio di seguito indicato, come da allegata dichiarazione (Modello 5, Allegato G alle presenti linee guida, “Dichiarazione di non sottoposizione ad indagine ambientale”):
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
Il progetto di utilizzo delle terre e rocce da scavo è stato approvato in data ..../..../...... da ......................, come da copia allegata al presente modello.
Data
..../..../......
Firma Produttore
.............................
(per esteso e leggibile)
Firma Responsabile
Sito di Utilizzo
.............................
(per esteso e leggibile)