MODELLO 3 - DICHIARAZIONE DI AVVENUTO UTILIZZO DELLE TERRE E ROCCE DA SCAVO

La dichiarazione deve essere compilata dal produttore a conclusione dei lavori di escavazione ed a conclusione dei lavori di utilizzo.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 e art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

esente da bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000

Anagrafica del sito di origine

Via …………………………………………………………………………… N. civico ………………………….

CAP …………………. Comune ………………………..………………. Provincia ……………………………

Il sottoscritto produttore

Cognome ………………………………………………………… Nome ………………………………………

C.F. ………………………………………………………………………………………………………………...

in qualità di …………………………………………………….…………………………………………………..

Qualifica rivestita (proprietario, titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)

della ………………………………………………………………………………………………………………..

Ragione sociale ditta, impresa, ente, società

residente in ………………………………………………………………………………………………………..

Via N. civico

CAP …………………. Comune ………………………..………………. Provincia ……………………………

DICHIARA

- che il progetto di utilizzo delle terre e rocce da scavo è stato presentato a ...................... ed approvato in data ..../..../...... da ......................;

- che il progetto approvato non ha subito variazioni ovvero che è stata successivamente autorizzato da parte dell’Autorità competente avvenuta in data ..../..../...... l’utilizzo del materiale in processi industriali e/o in siti idonei diversi da quelli indicati nel progetto presentato.

Il produttore dichiara altresì:

che a seguito dei lavori di escavazione condotti per la realizzazione di detta opera:

...... m³ di terre e rocce sono stati gestiti come rifiuti;

...... m³ di terre e rocce sono stati trasferiti nel Comune di ...................... Provincia di ...... via ........................ n. ....... ai fini dell’utilizzo previsto con le autorizzazioni di cui sopra;

che per la realizzazione di detta opera sono stati utilizzati:

...... m³ di terre e rocce originati come sottoprodotti dai lavori di escavazione condotti nel sito del Comune di ...................... Provincia di .... via ........................ n. ....... ai fini dell’utilizzo previsto con le autorizzazioni di cui sopra;

il materiale destinato a utilizzo ha valore di mercato:

in quanto previsto o assimilabile a voci di fornitura contenute nell’Elenco prezzi utilizzati nei capitolati speciali d’appalto di opere pubbliche;

in quanto previsto dai prezziari o listini ufficiali di Amministrazioni pubbliche o di Camere di commercio;

secondo quanto risulta da contratto;

come risulta da documento attestante la cessione a titolo oneroso;

altro ............................................................

Alla dichiarazione sono allegati i certificati delle analisi effettuate sui campioni.

Dichiara inoltre di:

- essere consapevole delle sanzioni penali, previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici di cui agli articoli 75 e 76 del d.p.r. 445/2000;

- essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione viene resa (art. 13 d.lgs. 196/2003).

Luogo e data

................. ..../..../......

Firma dichiarante (*)

.............................

(per esteso e leggibile)

(*) La dichiarazione é sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, oppure sottoscritta e inviata assieme alla fotocopia del documento di identità via fax, a mezzo posta ordinaria o elettronica o tramite un incaricato (art. 38 D.P.R. 445/2000).