MODELLO 1 - DICHIARAZIONE DEL PROPONENTE SULL’ASSENZA DI CONTAMINAZIONE DEL SITO

Anagrafica del sito di origine

Via …………………………………………………………………………… N. civico ………………………….

CAP …………………. Comune ………………………..………………. Provincia ……………………………

Il sottoscritto proponente

Cognome ………………………………………………………… Nome ………………………………………

C.F. ………………………………………………………………………………………………………………...

in qualità di …………………………………………………….…………………………………………………..

Qualifica rivestita (proprietario, titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)

della ………………………………………………………………………………………………………………..

Ragione sociale ditta, impresa, ente, società

residente in ………………………………………………………………………………………………………..

Via N. civico

CAP …………………. Comune ………………………..………………. Provincia ……………………………

DICHIARA

- che l’area interessata dalla realizzazione dell’intervento in oggetto indicato non è un sito inquinato o sottoposto ad interventi di bonifica ai sensi del Titolo V della Parte IV del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i.;

- che non si è verificato alcun evento potenzialmente in grado di contaminare il sito.

Si allega relazione geologica, storica ed ambientale sottoscritta dal professionista abilitato competente per legge (non prevista nel caso di riutilizzo delle terre e rocce da scavo nel sito di produzione):

Titolo professionale ……………………………. Cognome ……………………. Nome …………………….

C.F. ………………………………………………………………………………………………………………...

residente in ………………………………………………………………………………………………………..

Via N. civico

CAP …………………. Comune ………………………..………………. Provincia ……………………………

Il Proponente dichiara altresì:

che il riutilizzo delle terre e rocce da scavo avviene nel sito di produzione;

che il riutilizzo delle terre e rocce da scavo avviene in sito diverso rispetto a quello di produzione.

Qualora vi sia un superamento dei limiti tabellari attribuito a valori di fondo naturale o alla presenza di inquinamento diffuso, allega studio validato da Arpa Piemonte.

Il Proponente dichiara inoltre di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione viene resa (art. 13 d.lgs. 196/2003).

Luogo e data

................. ..../..../......

Firma Proponente

.............................

(per esteso e leggibile)