DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI E ACQUE DI PRIMA PIOGGIA E LAVAGGIO DELLE AREE ESTERNE

(marca da bollo)

se prevista

[ ] Allo Sportello Unico per le Attività Produttive

del Comune di ………………………………….

(Prot. n. )

[ ] All’ Autorita d’Ambito di

SEZIONE 1 - DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLO SCARICO

Il sottoscritto:

(nome) ……………………….. (cognome) …………..…………………. C.F. ………………………………..

nato nel comune di ……………………… provincia di ………………. Stato ………………………………..

il …………………… residente nel Comune di ………………………… Prov. di ……………………………

in (indirizzo) …………………………..…………… n. civ. ………………….. CAP …………………………..

e reperibile ai seguenti recapiti tel. ……………………… fax …………………….. cell. …………………….

e-mail …………………………………. barrare se e-mail certificata

titolare dell’attività da cui origina lo scarico (ex art. 124, comma 2 del d.lgs. 152/06) e successivamente indicato come TITOLARE DELLO SCARICO in quanto:

………………………………………………………………………………………………………………………

(indicare se: titolare dell’attività identificata al punto 2.1 della successiva SEZ. 2, oppure legale rappresentante dell’attività o del consorzio identificato al punto 2.1 della successiva SEZ. 2,

dichiara inoltre che:

SEZIONE 2 - DATI IDENTIFICATIVI DELL’INSEDIAMENTO

Lo scarico oggetto dell’istanza viene generato da (art. 124, c. 2 del d.lgs. 152/06):

(indicare se generato da un solo stabilimento, oppure da un consorzio di stabilimenti (compilare anche la Sez. 2.2, indicando gli stabilimenti facenti parte del consorzio), oppure da piu stabilimenti (indicare nella Sez. 2.1 i dati dello stabilimento da cui deriva lo scarico finale e nella Sez. 2.2 gli altri stabilimenti che conferiscono gli scarichi))

2.1)

Denominazione o Ragione sociale ……………………………………………………………………………..

C.F. …………………………………………………… P.IVA …………………………………………………..

Sede legale presso il Comune di …………………………….… Prov. di ………………………..………….

Località ………………………………………………………………………………………………..…………..

in (indirizzo) …………………………………………. n. civ. ……………….. CAP …………………………..

iscritta al Registro Imprese della CCIAA di ………………………………… al num. ………………………..

iscritta al Tribunale di ………………………………………………………… al num. ……………………….

con i seguenti recapiti: tel. ………………………………………. fax ………………………………………..

e-mail ……………………………………………… barrare se e-mail certificata

avente come Legale Rappresentante il Sig.:

(nome) ……………………………………………. (cognome) ……………………………………………..

nato il …………………………….. Comune di ……………………………………….……………………..

Prov. di ………………………………. Stato ………………………….. C.F. ………………………………

2.2) Elenco degli stabilimenti da cui ha origine lo scarico (l’identificativo, codificato dalla sigla ST seguita da un numero progressivo, deve essere riportato negli elaborati grafici):

SEZIONE 3 - LOCALIZZAZIONE DELLO STABILIMENTO

Lo stabilimento che genera lo scarico finale oggetto dell’istanza risulta ubicato in:

comune ……………………………………..……… prov. di …………….............................................

località ……………………………………………… codice ecografico …………………………………

in(indirizzo) …………………………………. n. civ. …………………… CAP …………………………..

Codice impianto RIAL (da riempire a cura dell’AATO) ………………………………………………….

con i seguenti recapiti: tel. ……………..………………………. fax …………………………………….

e-mail ……………………………………………… barrare se e-mail certificata

SEZIONE 4 - OGGETTO DELL’ISTANZA

Il sottoscritto:

4.1) richiede il RILASCIO dell’autorizzazione allo scarico:

delle acque reflue industriali

delle acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne

delle acque reflue industriali e delle acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne

A tal fine ALLEGA senza nessuna eccezione (*):

RELAZIONE TECNICA PLANIMETRIA GENERALE SCHEMA IMPIANTO DEPURAZIONE

PIANTA RETI INTERNE ALTRO ……………………………………………………………

(*) per le Nuove Autorizzazioni dovute ad incremento della quantità d’acqua scaricata e/o peggioramenti della qualità dello scarico, la cui autorizzazione in corso sia stata rilasciata dall’Autorità di Ambito, non devono essere nuovamente presentati quegli allegati non interessati da tale variazione (ad es. gli elaborati cartografici)

4.2) richiede il RINNOVO dell’autorizzazione allo scarico con riferimento al precedente atto rilasciato da:

Autorità d’Ambito di …………………………………………………….

Altro Ente ………………………………………………………………..

Riferimento atto nr. …………… del …………………….. in scadenza il …………………….

A tal fine DICHIARA che non sono intervenute variazioni di alcun genere, rispetto allo stato precedentemente autorizzato.

ALLEGA copia dell’autorizzazione vigente (se rilasciata da Ente diverso dall’Autorita di Ambito) e i seguenti elaborati (se l’autorizzazione e rilasciata da ente diverso dall’Autorità d’Ambito):

RELAZIONE TECNICA PLANIMETRIA GENERALE SCHEMA IMPIANTO DEPURAZIONE

PIANTA RETI INTERNE ALTRO

4.3) richiede l’AGGIORNAMENTO DEI CONTENUTI dell’autorizzazione allo scarico già rilasciata da:

Autorità d’Ambito di ……………………………………………………………………………….

Altro Ente …………………………………………………………………………………………

Riferimento atto nr. ……………………… del in scadenza il ……………………………………

La richiesta di variazione e motivata da:

4.3.1) VOLTURA DELL’AUTORIZZAZIONE

con modifica dei dati indicati nell’atto in vigore nella SEZIONE 1 SEZIONE 2 secondo quanto riportato nel presente modulo.

A tal fine DICHIARA che non sono intervenute modificazioni all’insediamento o al ciclo produttivo di lavorazione, tali da variare le caratteristiche qualitative e quantitative degli scarichi rispetto allo stato precedentemente autorizzato ed ALLEGA copia dell’autorizzazione vigente (se rilasciata da Ente diverso dall’Autorità di Ambito).

DICHIARA inoltre che le variazioni alla titolarità dello scarico sono state registrate con:

Atto di …………………………….. Stipulato o redatto in data …………………………………………….

notaio ……………………………. rep. n. …………………….. registrato a ……………………………….

il ……………………………… al n. ………………………………

4.3.2) VARIAZIONE CHE NON COMPORTA ALTERAZIONI ALLE CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE DELLO SCARICO

dovuta a:

MODIFICA IMPIANTI AMPLIAMENTO RISTRUTTURAZIONE

ALTRO ……………………………………………

A tal fine DICHIARA:

1. che le informazioni contenute nel presente modulo si riferiscono allo stato variato dell’insediamento;

2. che la relazione e gli allegati grafici (planimetrie/piante) fornite in allegato alla presente richiesta si riferiscono allo stato variato dell’insediamento;

3. che dalle modifiche apportate non deriva uno scarico con caratteristiche qualitative o quantitative diverse dallo scarico già autorizzato;

4. di aver ricevuto l’autorizzazione esplicita a realizzare le modifiche presentate da parte di tutti i soggetti pubblici competenti, dove previsto dalla normativa vigente con particolare riferimento a quella edilizia ed urbanistica oltre che dalle norme specifiche di settore che regolano l’attività.

ALLEGA copia dell’autorizzazione vigente (se rilasciata da Ente diverso dall’Autorità di Ambito) e i seguenti NUOVI elaborati:

(allegare solo gli elaborati che riportano variazioni rispetto alla precedente autorizzazione):

RELAZIONE TECNICA PLANIMETRIA GENERALE SCHEMA IMPIANTO DEPURAZIONE

PIANTA RETI INTERNE ALTRO …………………………………………………………..

4.3.3) VARIAZIONE CHE COMPORTA UN MIGLIORAMENTO DELLE CARATTERISTICHE QUALITATIVE E/O QUANTITATIVE DELLO SCARICO

dovuta a:

DECREMENTO MODIFICHE LIVELLO PRODUTTIVO MUTAMENTO DELLE CONDIZIONI/ESTENSIONE DELLA SUPERFICIE SCOLANTE ALTRO ……………………………

A tal fine DICHIARA:

1. che le informazioni contenute nel presente modulo si riferiscono allo stato variato dell’insediamento;

2. che le relazioni e gli allegati grafici (planimetrie/piante) fornite in allegato alla presente richiesta si riferiscono allo stato variato dell’insediamento;

3. che le modifiche apportate comportano una riduzione e/o un miglioramento rispettivamente delle caratteristiche quantitative e qualitative dello scarico già autorizzato;

ALLEGA copia dell’autorizzazione vigente (se rilasciata da Ente diverso dall’Autorità di Ambito) e i seguenti NUOVI elaborati:

(allegare solo gli elaborati che riportano variazioni rispetto alla precedente autorizzazione):

RELAZIONE TECNICA PLANIMETRIA GENERALE SCHEMA IMPIANTO DEPURAZIONE

PIANTA RETI INTERNE ALTRO …………………………………………………………..

4.4) comunica la CESSAZIONE DELLO SCARICO con riferimento al precedente atto rilasciato da:

Autorità d’Ambito di ……………………………………………………………………………….

Altro Ente …………………………………………………………………………………………

Riferimento atto nr. ……………. del ………………….. in scadenza il …………………… dovuta a:

CESSAZIONE DELL’ATTIVITÀ

ALTRO ……………………………………….

SEZIONE 5 - ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

Alla presente domanda viene allegata la seguente documentazione:

SEZIONE 6 - TECNICO INCARICATO

Il TITOLARE DELLO SCARICO dichiara che per la redazione della documentazione a supporto della presente istanza di autorizzazione si e avvalso del seguente tecnico incaricato:

Professione ………………………. (nome) ……………………….. (cognome) ………………………………….

Iscrizione all’albo …………………….. num. ………………….. C.F. …………………………………………….

Residente, ai fini del procedimento, nel comune di ……………………….. prov. di (sigla) …………………..

in (indir. e nr civ.) ……………………………………………………………….. CAP …………………………….

e reperibile ai seguenti recapiti tel. ……………………………… fax …………………………………………….

e-mail …………………………………………………….. barrare se e-mail certificata

richiede inoltre la trasmissione allo stesso delle eventuali richieste di integrazione o chiarimento che dovessero intervenire in corso di istruttoria al seguente indirizzo:

SEZIONE 7 - DICHIARAZIONI CONCLUSIVE

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci e punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del d.P.R. 445/2000.

Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

……………………………………. li …………………………….. ………………………………..

luogo data Il Titolare dello scarico

(timbro e firma)

(1) La relazione tecnica deve essere firmata dal legale rappresentante della ditta (o titolare d’impresa). Nel caso la relazione sia redatta da un tecnico incaricato, la relazione e firmata anche da tale soggetto. La compilazione deve essere effettuata sul modulo approvato dalla AATO riportato nell’Allegato A.1.

(2) Riferirsi alle indicazioni riportate nell’Allegato A.2.