MODELLO DI DOMANDA PER VALUTAZIONE PRELIMINARE

Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………….

Nato a …………………………………………………………………………………...………………

Residente a …………..…………………….………………………………………………..………….

In via …….………………………………………………………………………………………………..

Località ……………………………………………………………………………………....…………..

Provincia ………………………………………………….…. cap …………………...……………….

Tel. …………………………….……………….……. cellulare ……………………………………...

E-mail …………………………………………………………………………………………………….

In qualità di proprietario o legale rappresentante

RICHIEDE

la Valutazione preliminare della Sostenibilità Ambientale, di cui al punto 5 dell’Allegato 1) (Disciplinare Tecnico) della Legge Regionale n.17/2008,

per l’edificio sito in:

via ……………………………………………………………………………………………………...

Località ………………………………………………………….………………………………...…..

Provincia ……………………………………………………………………………………………...

Particelle catastali ……………………………………………………………………………………

Si allegano due copie dei seguenti documenti:

a) dichiarazione di abilitazione alla presentazione della documentazione (Allegato B);

b) relazione tecnica di cui all’art. 5 comma 1 lettera a) della L.R. 17/08 integrata con i necessari grafici esplicativi;

c) schede tecniche in formato cartaceo debitamente compilate, timbrate e firmate dal tecnico abilitato (Allegato C);

d) CD con copia informatizzata delle schede tecniche compilate e degli strumenti di calcolo utilizzati.

Data …………………………….

FIRMA

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