MODELLO DI DOMANDA

Il sottoscritto ….…………………………………………………………………………….………………

Nato a ……….……………………………………………………………….……………………………..

Residente a .………………………………………………………………………………………………...

In via ……….………………………………………………………………………………………………..

Località ………………………………………………………………………………………………………..

Provincia ……..……………………………………………………………. cap …………………………..

Tel. …………………….…………………………. cellulare ……………………………………………….

E-mail ……………………………………………………………………………………………………….

In qualità di proprietario o legale rappresentante

RICHIEDE

la Certificazione di Sostenibilità Ambientale, di cui alla Legge Regionale n. 17/2008, per l’edificio sito in:

via ……………………………………………………………………………………………………………...

Località …………………………………………….……………………………………………………...…..

Provincia ……………………………………………………………………………………………………...

Particelle catastali …………………………………………………………………………………………

Si allegano due copie dei seguenti documenti:

a) titolo autorizzativo rilasciato dal Comune competente nel caso di nuovo edificio o di ristrutturazione;

b) dichiarazione di abilitazione alla presentazione della documentazione (Modello in Allegato B);

c) relazione tecnica di cui all’art.5 comma 1 lettera a) della L.R. 17/08 integrata con i necessari grafici esplicativi;

d) schede tecniche in formato cartaceo debitamente compilate, timbrate e firmate dal tecnico abilitato (Allegato C);

e) Attestato di qualificazione energetica o Certificato energetico di cui al D. Lgs.192/2005 e s.m.e i.;

f) nel caso di nuovo edificio o di ristrutturazione, dichiarazione del Direttore dei lavori di cui all’art. 5 comma 1 lettera d) della L.R. 17/08 di conformità delle opere realizzate, della relazione tecnica, degli elaborati grafici e delle schede di valutazione della Certificazione di Sostenibilità Ambientale, con quanto stabilito negli elaborati di progetto approvati (Modello in Allegato D);

g) CD con copia informatizzata delle schede tecniche compilate e degli strumenti di calcolo utilizzati;

h) eventuale Valutazione preliminare di cui al punto 5 del presente Disciplinare, se posseduta.

Data …………………………….

FIRMA

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