DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 e Art. 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

esente da bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000

carta intestata della Società

- facsimile di modulo -

Il/La Sottoscrittola ………………………………………… ….……………………………

(cognome) (nome)

nato/a a ……………………………….………………….. (…………) il ………………….

(luogo) (Prov.) (data)

residente a ………………………………………. (……….) in ……………………………

(luogo) (Prov.) (indirizzo)

in qualità di legale rappresentante della Società

…………………………………………………………………………………………………

(ragione sociale e sede legale)

In relazione al disposto dell’art. 14 L.R. 22/2007 e della D.G.R. n. …... del ……….…

relativamente alla cava/miniera in località ………………. de… Comun… di …………

DICHIARA

- di aver calcolato l’importo del diritto di escavazione per l’anno …………. sulla base di euro ……………… a mc per un totale di ………….. mc di materiale per il quale è dovuta la tariffa del diritto di escavazione;

- di avere a disposizione presso la sede della Società la documentazione necessaria, verificabile da parte dell’amministrazione, atta a comprovare le volumetrie estratte e le detrazioni previste dalla D.G.R. n. ……….. del …………………, da esibire nel caso di controlli prescritti dagli artt. 71 e 72 del citato D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;

- di aver provveduto al pagamento della tariffa del diritto di escavazione a mezzo di bollettini di conto corrente postale/bonifici bancari a favore degli Enti beneficiari;

- di allegare copia dei bollettini di conto corrente postale/bonifici bancari dei pagamenti effettuati;

dichiara inoltre di:

essere consapevole delle sanzioni penali, previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000; essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con mezzi informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la dichiarazione viene resa (art. 13 Dlgs 196/2003).

LUOGO e DATA

……………………………….

FIRMA DEL DICHIARANTE* (LEGALE RAPPRESENTANTE)

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(per esteso e leggibile)

* La dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente pubblico addetto, oppure sottoscritta e inviata assieme alla fotocopia del documento di identità via fax, a mezzo posta ordinaria o elettronica o tramite un incaricato (art. 38 D.P.R. 445/2000).