Modello di certificazione a cura del medico

DICHIARAZIONE DA INSERIRE NEL CERTIFICATO IN CARTA LIBERA INTESTATA REDATTO E SOTTOSCRITTO DA QUALSIASI MEDICO

Si certifica che il/la sig./sig.ra ..........................................................................................

nato/nata a ................................................. il .................................... soffre delle seguenti patologie:

a) ....................................................................................................................................;

b) ....................................................................................................................................;

c) ....................................................................................................................................;

d) ....................................................................................................................................;

e) ....................................................................................................................................;

f) ....................................................................................................................................;

Si certifica inoltre che le suddette patologie comportano un handicap che si concretizza in una menomazione o limitazione funzionale permanente dalla quale deriva per il predetto paziente una obiettiva difficoltà (ovvero impossibilità) alla deambulazione.

...........................................

(luogo e data)

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(timbro e firma del medico)