SCHEMA DI DOMANDA

Legge 26 ottobre 1995, n. 447 - Art. 2 - Domanda per lo svolgimento dell'attività di tecnico competente in materia di acustica ambientale

Alla Regione dell'Umbria

Direzione politiche territoriali ambiente e infrastrutture

Servizio V - Sezione II

Piazza Partigiani, 1

06100 PERUGIA

Il/La sottoscritto/a

Cognome.......................................................... Nome ................................... cod. fisc. ...................................... Nato/a a ........................................................................... (prov. ..............) il ...................................................... Residente in ......... (prov. ..................) Via ............................................. n. ............... Tel. ......................... Fax ............................

CHIEDE

il riconoscimento quale tecnico competente in acustica ambientale ai sensi della legge 26 ottobre 1995, n. 447 - art. 2.

A tale fine il sottoscritto, ai sensi del D.P.R. 445/00 artt. 19, 46 e 47, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti richiamate dall'art. 76 dello stesso

DICHIARA

di essere in possesso dei requisiti previsti dall'art. 2 della legge 447/95 e dal D.P.C.M. 31 marzo 1998 in quanto:

- è residente nella regione Umbria nel comune di ..............................................…..

- è in possesso del diploma ..................... conseguito il ............ presso ..................

e risulta iscritto all'Albo/Collegio ............. della Provincia di ........... al n. .................

- ha maturato esperienza nel campo dell'acustica da oltre 2/4 anni esercitando attività non occasionale come comprovato dalla documentazione allegata relativa alle competenze acquisite (pubblicazione, frequenza corsi....) e all'attività svolta, conforme all'originale e descritta nell'elenco allegato costituito da n. ........ pagine siglate e numerate;

- ha svolto, i lavori descritti nell'apposito elenco costituito da n. ... pagine ............. siglate e numerate progressivamente, in collaborazione con il tecnico [N=1] Sig. ................................. riconosciuto competente con provvedimento . ........................ n. ....... del ............... adottato dalla Regione ..............................................

Allegati:

- elenco completo di tutte le attività nel campo dell'acustica ambientale e di valenza iintegrativa con indicata data di inizio/ fine lavori e soggetto beneficiario

- elenco dei lavori svolti in collaborazione con tecnici già dichiarati competenti

- dichiarazione sostitutiva del tecnico/i dichiarato competente [N=1]

- copia estratti dei lavori svolti

- copie attestati di frequenza corsi, pubblicazioni .........................

- breve curriculum da cui risulti a quale titolo è stata svolta l'attività [N=2]

Luogo e data ...................................................

firma del dichiarante ....................................................

Firma per esteso e leggibile [N=3]

[NI=1] Successive al 26 maggio 1998 (art. 4 del D.P.C.M. 31 marzo 1998), per le attività svolte precedentemente a tale data la presente dichiarazione non è richiesta. [NF]

[NI=2] Va specificato se come libero professionista, dipendente pubblico o privato. [NF]

[NI=3] La sottoscrizione non va autenticata ove sia accompagnato da copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante ovvero sia apposta dallo stesso in presenza del dipendente addetto al ricevimento dell'istanza cui la presente dichiarazione è collegata. [NF]