DOMANDA PER IL RILASCIO DI NUOVA AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO DELLA STRUTTURA SANITARIA E/O SOCIO-SANITARIA GIÀ IN ATTIVITÀ ALLA DATA DI ENTRATA IN VIGORE DELLA D.G.R. N. .......... DEL ................

Al Comune di

..........................................

A

Il/la sottoscritto/a ...................................................................................................

Nato/a a....................................................... Prov. di .......... il ..............................

Residente a .................................................Via ...................................... n. ........

Codice Fiscale n: .......................................... Telefono n .....................................

B

In qualità di .............................. della Società/Ente/Azienda .................................

Partita IVA ........................................ con Sede in ................................................

Via .................................................................................................. n ..................

Consapevole dell'obbligo di dover adeguare la/lo struttura/studio ai requisiti minimi individuati con la deliberazione della G.R. n. .......... del ...................., entro i termini indicati dallo stesso atto (Ovvero: In possesso di tutti i requisiti minimi individuati con la citata deliberazione di G.R.);

Chiede il rilascio di nuova autorizzazione all'esercizio dell'attività sanitaria e/o socio-sanitaria

C

della struttura esistente alla data del ..................,

denominata (1): .....................................................................................................

già autorizzata con atto (*) del ..............................n..................... del ...................

poi modificato con successivo atto rilasciato da ....................................................

il ............................ con il n. .............................. ecc.

che eroga prestazioni (2): ......................................................................................

in regime (3): ........................................................................................................

con una dotazione di (4) n: .............. posti letto

(*) se era dovuto

D

nello studio odontoiatrico/medico o di altra professione sanitaria, non soggetto ad autorizzazione sanitaria prima dell'entrata in vigore della DGR n. ........... del ...........

Sita/o in codesto Comune, via ............................................................. n. ...........

A tale scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci dichiara:

- che la/lo struttura/studio è dotata/o dei requisiti minimi indicati nelle schede allegate alla presente istanza, redatte e sottoscritte in conformità ai relativi modelli approvati con la più volte citata D.G.R. n. ............ del ....................

- che la direzione sanitaria/responsabilità è affidata al dott. .................................

nato il ............................ Laureato in ..................................................................

presso l'Università degli studi di ...................................... il ................................

specialista in .......................................................................................................

iscritto presso l'Ordine dei ................................ della Provincia di ......................

Data: ....................................

Firma del Titolare o Legale rappresentante: .....................................

(per esteso)

Istruzioni per la compilazione del Modello Aeser.2

La domanda di autorizzazione alla realizzazione per ampliamento o trasformazione di strutture sanitarie e/o socio sanitarie, per le quali non sono previste opere che richiedono il rilascio di concessione o autorizzazione edilizia, deve presentata in duplice copia, una per il Comune ed una per l'ASL.

Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente.

Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarità della struttura sia di una Società, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica;

Il riquadro C deve essere compilato indicando:

al punto (1) la denominazione della struttura;

al punto (2) la tipologia delle prestazioni che si intende erogare a seguito di autorizzazione all'ampliamento o alla trasformazione, nell'ambito di quelle

individuate dalla DGR n°...................... del ................ e precisamente:

nel regime ambulatoriale extra o intraospedaliero:

1) specialistiche mediche: classe 1-2-3

2) specialistiche chirurgiche: classe 1-2-3

3) odontoiatriche

4) di medicina di laboratorio:

- laboratori generali di base

- laboratori generali di base con settori specializzati: A, B, C, D, E, F

- laboratori specializzati: A, B, C, D, E, F

- punti prelievo esterni

5) di anatomia patologica

6) di medicina trasfusionale

7) di diagnostica per immagini:

8) di radioterapia

9) di medicina nucleare in vivo

10) di riabilitazione

11) di dialisi

12) di terapia iperbarica

13) centro di salute mentale

14) di consultorio familiare

15) di trattamento delle tossicodipendenze

16) centri erogatori di prestazioni di diabetologia

nel regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno :

1) polispecialistiche (specificare la specialità)

2) monospecialistiche (specificare la specialità)

3) di alta specializzazione (specificare il tipo)

secondo il seguente elenco:

nel regime residenziale e semiresidenziale:

1) di riabilitazione estensiva per soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali;

2) di tutela della salute mentale:

- centri diurni psichiatrici;

- day hospital psichiatrici;

- strutture sanitarie psichiatriche (S.I.R.);

3) di riabilitazione ed educativo-assistenziali per tossicodipendenti;

4) residenze sanitarie assistenziali (R.S.A.);

5) di cure palliative (hospice)

al punto (3) il regime individuato come sopra: ambulatoriale; ospedaliero; residenziale; semiresidenziale.

al punto (4) il numero dei posti letto, riportati per singola disciplina nel caso di presidi ospedalieri, o nel caso di strutture residenziali o semiresidenziali dei quali si richiede l'ampliamento o la trasformazione.

Il riquadro C1 deve essere compilato integralmente indicando:

al punto (1) la denominazione della struttura;

al punto (2) la tipologia delle prestazioni già autorizzate. Per la individuazione della tipologia delle prestazioni si fa riferimento a quanto già riportato per il punto 2 del riquadro C;

al punto (3) il regime nel quale si erogano le prestazioni già autorizzate;

al punto (4) il numero di posti letto già autorizzati riportati per singola disciplina nel caso di presidi ospedalieri o nel caso di strutture residenziali o semiresidenziali.

La domanda deve essere sottoscritta dal titolare della struttura o dal suo legale rappresentante.