DOMANDA PER L'AUTORIZZAZIONE AL TRASFERIMENTO DI UNA STRUTTURA DESTINATA ALLA EROGAZIONE DI PRESTAZIONI SANITARIE E/O SOCIO-SANITARIE

Al Comune di

..................................................

A

Il/la sottoscritto/a ........................................................................................................

Nato/a a........................................................ Prov. di .......... il ...................................

Residente a ..............................................Via ................................................n. ........

Codice Fiscale n: ........................................Telefono n ..............................................

B

In qualità di titolare/legale rappresentante della Società/Ente/Azienda ........................

Partita IVA ............................................... con Sede in ...............................................

Via .....................................................................................................n ......................

CHIEDE il rilascio dell'autorizzazione al trasferimento della struttura sanitaria e/o socio sanitaria ubicata nel Comune, via ....................................................................................

C

denominata (1):

...................................................................................................................................

per l'erogazione di prestazioni (2): .............................................................................

in regime (3): .............................................................................................................

con una dotazione di (4) n. ............posti letto a ciclo continuativo/residenziali e di n° ........ p.l. a ciclo diurno/semi residenziali

D

di uno studio odontoiatrico/medico/altra professione sanitaria ubicato nel Comune di ................................................................................

Le caratteristiche degli interventi per i quali si richiedono autorizzazione alla realizzazione sono indicate nell'allegato progetto, redatto in conformità alle disposizioni contenute nella D.G.R. n° ............ del .............. e ai requisiti minimi definiti con la medesima deliberazione. Per tale realizzazione presenta separata istanza per il rilascio della concessione o autorizzazione edilizia.

A tal fine dichiara, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, che la struttura:

E

denominata (1): ..........................................................................................................

attualmente eroga prestazioni (2): ..............................................................................

in regime (3): ..............................................................................................................

con una dotazione di (4) n: ............posti letto a ciclo continuativo/residenziali e di n° ........ p.l. a ciclo diurno/semi residenziali

Data......................

Firma ................................................................................

(per esteso)

Istruzioni per la compilazione del Modello AReal.4

La domanda di autorizzazione al trasferimento di una struttura sanitaria e/o socio sanitaria, di uno studio odontoiatrico, o medico, o di altra professione sanitaria ove si intendano praticare prestazioni che comportano rischio per la sicurezza del paziente, va presentata congiuntamente alla domanda di concessione o autorizzazione edilizi a.

La stessa deve essere prodotta:

- in due copie (una per il Comune ed una per la ASL) nel caso in cui il trasferimento viene richiesto nell'ambito dello stesso comune. Nel caso il trasferimento sia richiesto in altro Comune della stessa ASL, una ulteriore copia della domanda va inviata, per conoscenza, al Comune dal quale si intende trasferirsi. Nel caso infine, in cui, il trasferimento sia richiesto in un Comune di altra ASL, una copia dell'istanza, va inviata, per conoscenza, anche alla ASL della quale si intende trasferirsi.

Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente. Nel caso degli Studi associati soggetti ad autorizzazione vanno indicati i nominativi ed i dati anagrafici di tutti gli associati.

Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarità della struttura sia di una Società, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica;

Il riquadro C deve essere compilato indicando:

al punto (1) la denominazione della struttura;

al punto (2) la tipologia delle prestazioni che si intende erogare a seguito di autorizzazione al trasferimento nell'ambito di quelle individuate dalla DGR n°...................... del ................ e precisamente:

nel regime ambulatoriale extra o intraospedaliero:

1) specialistiche mediche: classe 1-2-3

2) specialistiche chirurgiche: classe 1-2-3

3) odontoiatriche

4) di medicina di laboratorio:

- laboratori generali di base

- laboratori generali di base con settori specializzati: A, B, C, D, E, F

- laboratori specializzati: A, B, C, D, E, F

- punti prelievo esterni

5) di anatomia patologica

6) di medicina trasfusionale

7) di diagnostica per immagini:

8) di radioterapia

9) di medicina nucleare in vivo

10) di riabilitazione

11) di dialisi

12) di terapia iperbarica

13) centro di salute mentale

14) di consultorio familiare

15) di trattamento delle tossicodipendenze

16) centri erogatori di prestazioni di diabetologia

nel regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno :

1) polispecialistiche (specificare la specialità)

2) monospecialistiche (specificare la specialità)

3) di alta specializzazione (specificare il tipo)

secondo il seguente elenco:

nel regime residenziale e semiresidenziale:

1) di riabilitazione estensiva per soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali;

2) di tutela della salute mentale:

- centri diurni psichiatrici

- day hospital psichiatrici;

- strutture sanitarie psichiatriche (S.I.R.);

3) di riabilitazione ed educativo-assistenziali per tossicodipendenti;

4) residenze sanitarie assistenziali (R.S.A.);

5) di cure palliative (hospice)

al punto (3) il regime individuato come sopra: ambulatoriale; ospedaliero; residenziale; semiresidenziale.

al punto (4) il numero dei posti letto, riportati per singola disciplina nel caso di presidi ospedalieri, o nel caso di strutture residenziali o

semiresidenziali dei quali si richiede il trasferimento.

Il riquadro E deve essere compilato integralmente indicando:

al punto (1) la denominazione della struttura;

al punto (2) la tipologia delle prestazioni già autorizzate. Per la individuazione della tipologia delle prestazioni si fa riferimento a quanto già riportato per il punto 2 del riquadro C;

al punto (3) il regime nel quale si erogano le prestazioni già autorizzate;

al punto (4) il numero di posti letto già autorizzati riportati per singola disciplina nel caso di presidi ospedalieri o nel caso di strutture residenziali o semiresidenziali.

La domanda deve essere sottoscritta dal titolare della struttura ( o studio) o dal suo legale rappresentante o da tutti gli associati in studio.