DOMANDA PER L'AUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE PER AMPLIAMENTO DI UNA STRUTTURA DESTINATA ALLA EROGAZIONE DI PRESTAZIONI SANITARIE E/O SOCIO-SANITARIE

Al Comune di

..................................................

A

Il/la sottoscritto/a .....................................................................................................

Nato/a a.............................................................. Prov. di .......... il .........................

Residente a ..................................................Via ........................................n. ........

Codice Fiscale n: ..........................................Telefono n ........................................

B

In qualità di titolare/legale rappresentante della Società/Ente/Azienda ....................

Partita IVA .................................................. con Sede in ........................................

Via .................................................................................................n ......................

CHIEDE il rilascio dell'autorizzazione alla realizzazione per ampliamento di una struttura sanitaria e/o socio sanitaria ubicata in codesto Comune, via ........................................

C

denominata (1) :

................................................................................................................................

che erogherà prestazioni aggiuntive (2): .................................................................

in regime (3): ..........................................................................................................

con una dotazione ulteriore di (4) n. ............ posti letto a ciclo continuativo/residenziali e di n° ........ p.l. a ciclo diurno/semi residenziali

A tal fine dichiara, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, che la struttura:

C 1

denominata (1): ............................................................................................................

attualmente eroga prestazioni (2): ................................................................................

in regime (3): ...............................................................................................................

con una dotazione di (4) n. ............ posti letto a ciclo continuativo/residenziali e di n° ........ p.l. a ciclo diurno/semi residenziali

Le caratteristiche degli interventi per i quali si richiedono autorizzazione alla realizzazione sono indicate nell'allegato progetto, redatto in conformità alle disposizioni contenute nella D.G.R. n° ............ del .............. e ai requisiti minimi definiti con la medesima deliberazione. Per tale realizzazione presenta separata istanza per il rilascio della concessione o autorizzazione edilizia.

Data......................

Firma ................................................................................

(per esteso)

Istruzioni per la compilazione del Modello AReal.2

La domanda di autorizzazione alla realizzazione per ampliamento di una struttura sanitaria e/o socio sanitaria, di uno studio odontoiatrico, o medico, o di altra professione sanitaria ove si intendano praticare prestazioni che comportano rischio per la sicurezza del paziente, va presentata congiuntamente alla domanda di concessione o autorizzazione edilizia.

La stessa deve essere prodotta:

- in due copie (una per il Comune ed una per la ASL)

Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente. Nel caso degli Studi associati soggetti ad autorizzazione vanno indicati i nominativi ed i dati anagrafici di tutti gli associati.

Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarità della struttura sia di una Società, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica;

Il riquadro C deve essere compilato indicando:

al punto (1) la denominazione della struttura;

al punto (2) la tipologia delle prestazioni aggiuntive che si intende erogare nell'ambito di quelle individuate dalla DGR n°...................... del ................ e precisamente:

nel regime ambulatoriale extra o intraospedaliero:

1) specialistiche mediche: classe 1-2-3

2) specialistiche chirurgiche: classe 1-2-3

3) odontoiatriche

4) di medicina di laboratorio:

- laboratori generali di base

- laboratori generali di base con settori specializzati: A, B, C, D, E, F

- laboratori specializzati: A, B, C, D, E, F

- punti prelievo esterni

5) di anatomia patologica

6) di medicina trasfusionale

7) di diagnostica per immagini:

8) di radioterapia

9) di medicina nucleare in vivo

10) di riabilitazione

11) di dialisi

12) di terapia iperbarica

13) centro di salute mentale

14) di consultorio familiare

15) di trattamento delle tossicodipendenze

16) centri erogatori di prestazioni di diabetologia nel regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno :

nel regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno:

1) polispecialistiche (specificare la specialità)

2) monospecialistiche (specificare la specialità)

3) di alta specializzazione (specificare il tipo) secondo il seguente elenco:

nel regime residenziale e semiresidenziale:

1) di riabilitazione estensiva per soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali;

2) di tutela della salute mentale:

- centri diurni psichiatrici

- day hospital psichiatrici;

- strutture sanitarie psichiatriche (S.I. R.);

3) di riabilitazione ed educativo-assistenziali per tossicodipendenti;

4) residenze sanitarie assistenziali (R.S.A.);

5) di cure palliative (hospice)

al punto (3) il regime individuato come sopra: ambulatoriale; ospedaliero; residenziale; semiresidenziale.

al punto (4) il numero dei posti letto, riportati per singola disciplina nel caso di presidi ospedalieri, o nel caso di strutture residenziali o

semiresidenziali per il quale si richiede l'ampliamento.

Il riquadro C1 deve essere compilato integralmente indicando:

al punto (1) la denominazione della struttura;

al punto (2) la tipologia delle prestazioni già autorizzate. Per la individuazione della tipologia delle prestazioni si fa riferimento a quanto già

riportato per il punto 2 del riquadro C;

al punto (3) il regime nel quale si erogano le prestazioni già autorizzate;

al punto (4) il numero di posti letto già autorizzati riportati per singola disciplina nel caso di presidi ospedalieri o nel caso di strutture residenziali o semiresidenziali.

La domanda deve essere sottoscritta dal titolare della struttura ( o studio) o dal suo legale rappresentante o da tutti gli associati in studio.

Questa domanda non deve essere presentata nel caso in cui si chieda l'autorizzazione per modifiche non strutturali per le quali è sufficiente la comunicazione di cui al modello Areal.5.