Certificazione di installazione di serbatoi per g.p.l. in depositi sino a 5 metri cubi di capacità complessiva
(rilasciata ai sensi dell'art. 10, comma 4 del D.Leg.vo 11.02.1998, n. 32

La ditta (1).......................................... C.F. ........................................................... con sede in .................................................rappresentata da....................................... domiciliato in ................................. nella sua qualità di ...................................................

in relazione alla installazione del serbatoio di g.p.l. (2)

- matricola........................................................................... n. di fabbrica...................................

- costruttore..................................................................................................................................

- capacità....................................... metri cubi

- tipo e modalità di installazione...................................................................................................

presso l'utenza di seguito specificata:

- cognome e nome/ditta ................................................................................................................

- via ................................................................................................................................................

- comune ..................................................................... provincia..................................................

DICHIARA

sotto la propria responsabilità - ai sensi dell'art. 10, comma 4, del decreto legislativo 11.2.1998, n. 32 - che sono state rispettare le prescrizioni vigenti in materia di prevenzione degli incendi e in particolare di aver:

a) osservato la regola tecnica di prevenzione incendi approvata con Decreto del Ministero dell'Interno 14.05.2004 e successive modifiche ed integrazioni;

b) installato componenti e materiali costruiti a regola d'arte ed adatti al luogo ed al tipo di installazione;

c) controllata l'installazione del serbatoio ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche previste dalla vigente normativa;

d) informato l'utente sull'osservanza di specifici obblighi, divieti, e limitazioni finalizzati a garantire l'esercizio del deposito in sicurezza.

Il dichiarante

(timbro e firma)

Per presa visione ed accettazione:

L'Utilizzatore del serbatoio

(se diverso dal proprietario)

data..........................

N.B. Le modalità di invio e di autenticazione della presente dichiarazione devono essere conformi agli articoli 21 e 38 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445. Si richiama in particolare l'attenzione sulle responsabilità penali del dichiarante di cui all'articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non rispondenti a verità.

(1) Indicare una delle voci seguenti:

- azienda distributrice rifornitrice del G.P.L.; ovvero

- impresa installatrice in possesso dei requisiti previsti dalla legge 5 marzo 1990, n. 46

(2) Indicare i dati risultanti dalla documentazione a corredo del serbatoio.