Richiesta di rilascio del certificato del casellario giudiziale

(Nello spazio su esteso vanno indicati i dati che individuano il richiedente, amministrazione pubblica o gestore di pubblico servizio *)

Procura della Repubblica

presso il Tribunale

Ufficio locale

del casellario giudiziale

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Oggetto: Procedimento amministrativo riguardante ................................................................

Si richiede il rilascio dei certificato del casellario giudiziale intestato a:

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(cognome)

(nome)

nat ........ il ........................... in ................................................................................................

(se nato all'estero indicare anche lo Stato)

..................................................................................................................................................................

(indicare altri eventuali dati che meglio identificano la persona: paternità, cittadinanza, residenza)

- ai sensi dell'art. 28 D.P.R.n. 313/2002
- ai sensi dell'art. 39 D.P.R. n. 313/2002

(apporre una crocetta nel quadratino corrispondente all'indicazione che interessa)

MOTIVO E FINALITÀ DELLA RICHIESTA

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(esempi per l'indicazione del motivo: per revisione patente di guida; per rilascio passaporto. licenza di porto d'anni, licenza di commercio, partecipazione a gara di appalto lavori pubblici, ecc.)

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(indicare se la richiesta è finalizzata al controllo sulla dichiarazione sostitutiva ai sensi dell'art. 71 D.P.R. n. 445/2000)

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(data)	(firma e qualifica)

* La sottoscrizione della richiesta vale anche come dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante la qualità di gestore di pubblico servizio.

N.B. Nel caso la richiesta riguardi più soggetti intestari dei certificati, al modulo può essere allegato l'elenco contenente le generalità degli stessi. Il numero di protocollo è unico.