MODELLO «C»
(Da compilare domanda per la domanda di indennizzo a favore dei soggetti di cui all'art. 2, comma 2, del decreto ministeriale di attuazione del decreto legislativo 11 febbraio 1998, n. 32).

Bollo da

Euro 10,33

Il sottoscritto ................................. in qualità di ……………della società ………………………, con sede in ........................ via ............................................................, c.a.p. ……….. partita IVA .................................... telefono n. ........................................;

Chiede:

la corresponsione dell'indennizzo di cui all'art. 6 del decreto legislativo 11 febbraio 1998, n. 32.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

1) di essere titolare di autorizzazione per i seguenti impianti:

2) che uno dei sopra elencati impianti è stato chiuso alle vendite il .... per .... (specificare quale impianto e relativa motivazione);

3) che si impegna a non riattivare l'impianto e a smantellarlo non appena ottenute le relative autorizzazioni;

4) che il decreto di autorizzazione relativo all'impianto per il quale viene chiesto l'indennizzo è conforme all'originale;

5) che la copia dell'allegato U.T.F. dell'anno .... è conforme all'originale in suo possesso;

6) di avere effettuato, a favore della Cassa conguaglio G.P.L. sul c/c n. 997560/19 presso la Banca Intesa S.p.a., piazza Barberini, 21 - 00187 Roma - C.A.B. 5000 - A.B.I. 3069, il versamento previsto dalla normativa vigente.

Data ...........................................

Firma ......................................

Si allega alla presente domanda:

1) copia del decreto di autorizzazione relativo all'impianto per il quale viene richiesto l'indennizzo;

2) copia dell'allegato U.T.F. dell'ultimo anno solare completo di attività relativo al medesimo impianto;

3) copia del certificato di iscrizione alla camera di commercio. Poiché la domanda è considerata un atto di straordinaria amministrazione, deve essere a firma congiunta di tutti i soci o disgiunta, secondo quanto indicato sul camerale. Occorre allegare dei soci firmatari anche fotocopia del documento d'identità valido e del codice fiscale;

4) copia della nota di restituzione del relativo titolo autorizzativo al comune nel quale è ubicato l'impianto;

5) copia dell'accettazione o presa d'atto, da parte del comune nel quale è ubicato l'impianto, del titolo autorizzativo stesso.