MODELLO DI DICHIARAZIONE

Io sottoscritto ............................................................... in relazione alla domanda di accesso al Fondo per la ristrutturazione della rete distributiva dei carburanti, effettuata a seguito della chiusura dell'impianto, sito in ...................... via ....................................................., di proprietà della società ..........................................................................

Dichiaro:

a) (*) di aver effettuato, a favore della Cassa conguaglio G.P.L. sul c/c n. 997560/19 presso la Banca Intesa S.p.a., Piazza Barberini, 21 - 00187 Roma - C.A.B. 5000 - A.B.I. 3069, il versamento previsto dall'art. 6 del decreto legislativo n. 32/1998 secondo le modalità e nei termini indicati dalla normativa vigente;

b) (*) di aver conferito delega alla società .... per il pagamento delle somme da me dovute.

Data ..........................................

Firma ......................................

(*) Scegliere la dizione che interessa (lettera a) oppure b)) e cancellare l'altra.