MODELLO «A»
(Da compilare a cura del gestore e da allegare alla domanda di accesso al Fondo per la razionalizzazione della rete di distribuzione di carburanti).

Il sottoscritto ………………………………. nato a …………………… il ........................... in relazione alla domanda per la corresponsione dell'indennizzo di cui all'art. 6 del decreto legislativo 11 febbraio 1998, n. 32, dichiara sotto la propria responsabilità:

1) di aver restituito la licenza U.T.F. relativa all'impianto per il quale chiede l'indennizzo;

2) di non gestire altri impianti di distribuzione carburanti;

3) di aver svolto l'attività di gestore (indicare il n. di mesi e/o anni) presso il/i seguente/i impianto/i:

Periodo di gestione:

4) che la copia del contratto di comodato allegata alla domanda è conforme all'originale;

5) che le copie degli allegati U.T.F. per gli anni .... sono conformi all'originale in mio possesso.

Data ...................................

Firma ......................................