Comunicazione ai fini dell'inserimento nel casellario informatico ex art. 27 del d.p.r. 25 gennaio 2000, n. 34 di dati per l'individuazione delle imprese nei cui confronti sussistono cause di esclusione ex art. 75 del d.p.r. 21 dicembre 1999, n. 554 nonché per l'annotazione di tutte le altre notizie ritenute utili.

	ALL'AUTORITÀ
	PER LA VIGILANZA SUI LAVORI PUBBLICI
	Ufficio verifica requisiti imprese (Ufficio VERI)
	Via di Ripetta, 246
	00186 Roma
	N. FAX 06.3672.3430/3431

1. Stazione appaltante

1.1. Codice fiscale: ……………………………………………………………………………

1.2. Denominazione: ………………………………………………………………………….

1.3. Indirizzo: …………………………………………………………………………………..

2. Responsabile del procedimento, presidente di gara o dirigente che sottoscrive la comunicazione

2.1. Nome e cognome: …………………………………………………………………………

2.2. Ufficio / Settore a cui è preposto: ………………………………………………………..

2.3. Carica rivestita: …………………………………………………………………………….

2.4. N. telefonico: ……………………………………………………………………………….

2.5. N. fax: ……………………………………………………………………………………….

2.6. E-mail: ………………………………………………………………………………………

3. Individuazione dell'intervento

3.1. Codice univoco: ……………………………………………………………………………

3.2. Procedura di scelta concorrente: ………………………………………………………

3.2.1. Pubblico incanto
3.2.2. Licitazione privata
3.2.3. Licitazione privata semplificata
3.2.4. Appalto concorso
3.2.5. Trattativa privata

3.3. Oggetto dell'appalto:

…………………………………………………………………………………………………….

3.3.1. data di pubblicazione del bando: .... / .... / .............

3.3.2. termine ultimo per la presentazione delle offerte: .... / .... / .............

3.3.3. importo appalto sotto 150.000 euro
3.3.4. compreso tra 150.000 euro e 6.242.028 D.S.P. (equivalenti a 5.000.000 euro)
3.3.5. sopra 6.242.028 D.S.P. (equivalenti a 5.000.000 euro)
3.3.6. importo complessivo al lordo:	euro ......... Lit. ........

4. Ditta segnalata

4.1. Codice fiscale: ……………………………………………………………………………..

4.2. Ragione sociale: ……………………………………………………………………………

4.3. Sede legale: ………………………………………………………………………………...

4.4. N. telefonico: ……………………………………………………………………………….

4.5. N. fax: ……………………………………………………………………………………….

4.6. E-mail: ……………………………………………………………………………………….

4.7. Impresa qualificata:

4.8. Nome e cognome del legale rappresentante: ……………………………………………

4.9. Posizione della ditta segnalata

4.9.1. sorteggiata
4.9.2. individuata non tramite sorteggio
4.9.3. prima o seconda classificata
4.9.4. segnalata nel corso dei lavori
4.9.5. segnalata dopo la conclusione dei lavori

5. Motivo/i della segnalazione che ha/hanno comportato l'esclusione dalla gara, diverso/i da quello/i di cui al procedimento ex art. 10, comma 1-quater della legge 11 febbraio 1994 e s. m. e art. 27, lett. s), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34, che rimangono disciplinati dalle norme e dalle prassi vigenti;

5.1. Procedure concorsuali o cessazione di attività (art. 75, comma 1, lettera a), del D.P.R. 21 dicembre 1999, n. 554; art. 27, comma 2, lettere n), o) e r) del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34):

5.1.1. stato di fallimento
5.1.2. liquidazione coatta
5.1.3. amministrazione controllata
5.1.4. concordato preventivo
5.1.5. procedure concorsuali pendenti
5.1.6. cessazione di attività

5.2. Procedimento pendente per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge n. 1423/56 (art. 75, comma 1, lettera b), del D.P.R. 21 dicembre 1999, n. 554; art. 27, comma 2, lettere r) e t), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34):

5.2.1. nome e cognome del soggetto sottoposto al procedimento: ………………………..; carica rivestita nell'ambito dell'impresa/società: ………………………..;

5.2.2. nome e cognome del soggetto sottoposto al procedimento: ………………………..; carica rivestita nell'ambito dell'impresa/società: ………………………..;

5.2.3. nome e cognome del soggetto sottoposto al procedimento: ………………………..; carica rivestita nell'ambito dell'impresa/società: ………………………..;

5.3. Sentenze di condanna passate in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ovvero decreti penali (art. 75, comma 1, lettera c), del D.P.R. 21 dicembre 1999, n. 554; art. 27, comma 2, lettere q), r) e t), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34):

5.3.1. nome e cognome del soggetto nei cui confronti è stata pronunciata sentenza o decreto: ………………………..;

carica rivestita nell'ambito dell'impresa/società:………………………..;

tipo/i di reato: ………………………..

5.3.2. nome e cognome del soggetto nei cui confronti è stata pronunciata sentenza o decreto ………………………..;

carica rivestita nell'ambito dell'impresa/società:………………………..;

tipo/i di reato: ………………………..

5.3.3. nome e cognome del soggetto nei cui confronti è stata pronunciata sentenza o decreto: ………………………..;

carica rivestita nell'ambito dell'impresa/società: ………………………..;

tipo/i di reato: ………………………..;

5.3.4. nome e cognome del soggetto cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando nei cui confronti è stata pronunciata sentenza o decreto: ………………………..;

carica rivestita nell'ambito dell'impresa/società: ………………………..;

tipo/i di reato: ………………………..

5.3.5. nome e cognome del soggetto cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando nei cui confronti è stata pronunciata sentenza o decreto: ………………………..;

carica rivestita nell'ambito dell'impresa/società: ………………………..;

tipo/i di reato: ………………………..

5.3.6. nome e cognome del soggetto cessato dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando nei cui confronti è stata pronunciata sentenza o decreto: ………………………..;

carica rivestita nell'ambito dell'impresa/società: ………………………..;

tipo/i di reato: ………………………..

5.4. Violazione del divieto di intestazione fiduciaria (art. 75, comma 1, lettera d), del D.P.R. 21 dicembre 1999, n. 554; art. 27, comma 2, lettere r) e t), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34):

5.4.1. osservazioni della Stazione appaltante: ………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

5.5. Violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale e di regolarità contributiva (art. 75, comma 1, lettera e) del D.P.R. 21 dicembre 1999, n. 554; art. 27, comma 2, lettere p), r) e t), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34; art. 2, comma 1, decreto legge 25 settembre 2002, n. 210 convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266; articolo 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445):

5.5.1. irregolarità contributiva INPS

sede di: …………………………………………………………………………………………….

5.5.1.1. importo non corrisposto: euro ................. per gli anni: ......., ......., ......., ......., .......;

5.5.1.2. attestata alla data del: ...... /....... / .............;

5.5.1.3. eventuale contenzioso in atto innanzi a …………………………

5.5.2. irregolarità contributiva presso altra sede INPS

sede di: …………………………………………………………………………………………….

5.5.2.1. importo non corrisposto: euro .................. per gli anni: ......., ......., ......., ......., .......;

5.5.2.2. attestata alla data del: ...... /....... / .............;

5.5.2.3. eventuale contenzioso in atto innanzi a …………………………

5.5.3. irregolarità contributiva INAIL

sede di: …………………………………………………………………………………………….

5.5.3.1. importo non corrisposto: euro .................. per gli anni: ......., ......., ......., ......., .......;

5.5.3.2. attestata alla data del: ...... /....... / .............;

5.5.3.3. eventuale contenzioso in atto innanzi a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5.4. irregolarità contributiva presso altra sede INAIL

sede di: ……………………………………………………………………………………………...

5.5.4.1. importo non corrisposto: euro ................... per gli anni: ......., ......., ......., ......., .......;

5.5.4.2. attestata alla data del: ...... /....... / .............;

5.5.4.3. eventuale contenzioso in atto …………… innanzi a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5.5. irregolarità contributiva cassa edile

sede di: …………………………………………………………………………………………..

5.5.5.1. importo non corrisposto: euro ................... per gli anni: ......., ......., ......., ......., .......;

5.5.5.2. attestata alla data del: ...... /....... / .............;

5.5.5.3. eventuale contenzioso in atto …………… innanzi a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5.6. irregolarità contributiva altra cassa edile

sede di: …………………………………………………………………………………………..

5.5.6.1. importo non corrisposto: e .......................... per gli anni: ......., ......., ......., ......., .......;

5.5.6.2. attestata alla data del: ...... /....... / .............;

5.5.6.3. eventuale contenzioso in atto innanzi a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5.7. soggetto che si è avvalso del piano individuale di emersione non ancora concluso

5.6. Grave negligenza o malafede nell'esecuzione dei lavori (art. 75, comma 1, lettera f), del D.P.R. 21 dicembre 1999, n. 554; art. 27, comma 2, lettere p) e t), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34):

5.6.1. risoluzione del contratto

5.6.2. esecuzione gravemente errata

5.6.3. dichiarazione di non collaudabilità dei lavori

5.6.4. altro

5.7. Irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse (art. 75, comma 1, lettera g), del D.P.R. 21 dicembre 1999, n. 554; art. 27, comma 2, lettere r) e t), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34):

5.7.1. irregolarità accertata dall'Agenzia delle Entrate - sede di: ……………………………..

5.7.1.1. importo non corrisposto: e .......................... per gli anni: ......., ......., ......., ......., .......;

5.7.1.2. attestata alla data del: ...... /....... / .............;

5.7.1.3. eventuale contenzioso concluso innanzi a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.8. Irregolarità nei riguardi di condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara (previste dalle norme oppure dal bando di gara) (art. 27, comma 2, lettera t), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34):

5.8.1. partecipazione plurima

5.8.2. collegamento sostanziale

con:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . );

5.8.3. controllo ex art. 2359 c.c.

con:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . );

5.8.4. formazione di atti falsi

atto oggetto di contraffazione:

5.8.5. altra condizione: ……………………………………………………………………

5.9. Sussistenza di una delle cause di decadenza, di divieto o di sospensione di cui all'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, e dei tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 4 del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490 (art. 27, comma 2, lettera t), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34).

5.9.1. cause di decadenza, di divieto o di sospensione ;

5.9.2. tentativi di infiltrazione mafiosa

5.10. Irregolarità rispetto agli obblighi previsti dalle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 27, comma 2, lettere p) e t), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34; art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68):

5.10.1. impresa con organico da 15 fino a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 c

5.10.2. impresa con organico oltre 35 dipendenti

5.11. Incapacità del legale rappresentante dell'impresa di contrattare con la pubblica amministrazione a causa dell'emissione, senza autorizzazione o senza provvista, di assegni bancari e postali come risultante dall'«Archivio degli assegni bancari e postali e delle carte di pagamento irregolari» di cui all'art. 10-bis della legge 15 dicembre 1990, n. 386 e s.m. (art. 27, comma 2, lettera t), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34; art. 1 e art. 2 della legge 15 dicembre 1990, n. 386, modificata dal D.l.vo 30 dicembre 1999, n. 507):

5.11.1. Mancanza di autorizzazione ……………………………………………………….

5.11.2. Difetto di provvista:

5.11.3. Irregolarità dell'assegno

5.12. Mancata veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 19-bis, 46, 47 e 77-bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modificazioni, rilasciate dall'impresa per la partecipazione alla gara (art. 75, comma 1, lettera h), del D.P.R. 21 dicembre 1999, n. 554; art. 27, comma 2, lettera t), del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34):

5.12.1. È stata accertata, in concorso con i motivi di esclusione sopra indicati, anche il mancato riscontro oggettivo in atti della P.A. delle autodichiarazioni rilasciate per la partecipazione alla gara

6. Provvedimenti adottati dalla stazione appaltante in caso di esclusione dalla gara

6.1. Provvedimento di esclusione

6.1.1. tipo di provvedimento o atto: (determinazione dirigenziale, verbale di esclusione, verbale di revoca dell'aggiudicazione, ecc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., sottoscritto da: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; data del provvedimento o atto di esclusione: ..... / ..... / .............;

6.2. Escussione della cauzione

6.2.1. cauzione richiesta

6.2.2. cauzione incamerata

6.3. Denuncia alla A.G. per dichiarazione mendace o per formazione di atti falsi

7. Giustificazioni eventualmente addotte da parte dell'impresa alla stazione appaltante

…………………………………………………………………………………………………………

8. Osservazioni della stazione appaltante

…………………………………………………………………………………………………………

9. Documenti allegati alla presente comunicazione

9.1. Dichiarazione presentata all'atto dell'offerta dall'impresa segnalata relativamente al possesso dei requisiti generali e al rispetto delle condizioni prescritte dal bando di gara.

9.2. Provvedimento o verbale di esclusione

9.3. Casellario giudiziale

9.4. Certificato carichi pendenti

9.5. Sentenze di condanna passate in giudicato, patteggiate, decreti penali

9.6. Attestati INPS, INAIL, CASSE EDILI

9.7.

9.8. ……………………………………………………………………………………………………

. . . . . . . . . . , ...... / ...... / ............

Firma del Responsabile del procedimento, del Presidente

di gara o del Dirigente che sottoscrive la

presente comunicazione.