Domanda per il riconoscimento dell'attività di tecnico competente in acustica ambientale


Legge 26 ottobre 1995, n. 447, art. 2, commi 6, 7 e 8


Alla Regione Marche


Servizio Tutela Ambientale


Via Tiziano 44


ANCONA


Il/la sottoscritto/a .......................................... nato/a il ............................. a ......................

residente a ......................................... (Prov.) ............. Via ................................................

domiciliato/a a............................................ (1) (Prov.) .......... Via ......................................

Codice Fiscale ....................................................

in possesso dei requisiti previsti dall'art. 2, commi 6 e 7, della Legge 26 ottobre 1995 n. 447 e dell'art. 2 del DPCM 31/3/1998,


CHIEDE


di essere riconosciuto "tecnico competente" in acustica ambientale ai sensi dell'art. 2 della legge 26/10/1995 n. 447 e di essere incluso nell'elenco della Regione Marche dei tecnici competenti in acustica ambientale.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, richiamate all'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, dichiara quanto segue:

1. di essere in possesso del seguente titolo di studio (segnare con una "X" la casella che interessa), conseguito in data ........................ presso .....................:

- diploma di scuola media superiore ad indirizzo tecnico ( );

- diploma universitario ad indirizzo scientifico ( );

- diploma di laurea ad indirizzo scientifico ( );

2. di aver svolto, in modo non occasionale, attività nel campo dell'acustica ambientale per n. ............... anni, come specificato nell'allegato curriculum professionale (2);

3. di "aver / non aver" (depennare la voce che non ricorre) svolto attività nel campo dell'acustica ambientale in collaborazione con ............................................... già riconosciuto tecnico competente con deliberazione di Giunta Regionale e/o Decreto Dirigenziale .............. del ...........................;

4. di "aver / non aver" (depennare la voce che non ricorre) svolto attività nel campo dell'acustica ambientale alle dipendenze pubbliche .............................................. (3);

5. di avere / non avere (depennare la voce che non ricorre) partecipato e superato il corso ............................................... organizzato da che si è svolto presso ......................................... dal ......................... al ......................;

6. di aver svolto le misure con strumenti regolarmente tarati così come previsto dal comma 4, art. 2 del D.M. del 16/03/1998.

Allo scopo di dimostrare il possesso dei requisiti innanzi dichiarati, allega la seguente documentazione:

a) copia autocertificata del titolo di studio;

b) curriculum professionale corredato dell'allegato "C", nel quale viene descritta l'attività svolta nel campo dell'acustica ambientale;

c) n. .............. documenti riguardanti le seguenti attività svolte:

- prestazioni nel campo dell'acustica ambientale (misurazioni effettuate in ambiente esterno ed abitativo unitamente a valutazioni sulla conformità dei valori riscontrati ai limiti di legge; progetti di bonifiche acustiche; proposte di zonizzazione acustica del territorio comunale; redazione di piani dì risanamento acustico; previsioni di impatto acustico);

- altre prestazioni in campo acustico;

d) n. .............. dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà rese dai tecnici competenti (allegato D), già riconosciuti dalla Regione, relativamente ad eventuali attività svolte in affiancamento;

e) documentazione riguardante l'attività svolta alle dipendenze della struttura pubblica;

f) n. ............... copia autenticata dell'attestato di partecipazione e superamento del corso di perfezionamento e/o corso di formazione in acustica ambientale con relativa attestazione di frequenza;

g) certificato di taratura degli strumenti.

A norma della Legge 675/96, la presente istanza equivale a consenso al trattamento, alla comunicazione ed alta diffusione dei dati personali in essa contenuti, ai fini del procedimento amministrativo che la Regione Marche dovrà attivare in adempimento delle proprie funzioni istituzionali.

Data

..................................

FIRMA

.............................................




(1) Da compilare solo se il domicilio è diverso dalla residenza.

(2) Nella descrizione dell'attività svolta nel campo dell'acustica ambientale per ogni singolo lavoro occorre:

- indicare il periodo di svolgimento (data di inizio e di conclusione dello stesso);

- fornire una breve descrizione dell'attività svolta;

- precisare se il lavoro è stato svolto quale libero professionista ovvero quale dipendente, specificando in quest'ultimo caso, le informazioni necessarie ad individuare il datore di lavoro;

- specificare quali delle attività indicate sono state svolte in affiancamento con altri tecnici competenti;

(3) Indicare la struttura pubblica.