DOMANDA PER IL RILASCIO DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO DI STRUTTURA SANITARIA E/O SOCIO-SANITARIA DI NUOVA REALIZZAZIONE

Al Comune di

..........................................

A

Il/la sottoscritto/a .....................................................................................................

Nato/a a.......................................................... Prov. di .......... il ..............................

Residente a .....................................Via ................................................. n. ............

Codice Fiscale n: .................................. Telefono n .................................................

B

In qualità di titolare/Legale rappresentante della Società/Ente/Azienda ....................

Partita IVA ............................................ con Sede in ...............................................

Via ..................................................................................................... n ..................

Chiede il rilascio dell'autorizzazione all'esercizio dell'attività sanitaria (o socio-sanitaria)

C

nella struttura sanitaria (o socio-sanitaria) denominata (1) :

.................................................................................................................................

per l'erogazione di prestazioni (2): ...........................................................................

in regime (3): ...........................................................................................................

con una dotazione di (4) n: .............. posti letto

D

nello studio odontoiatrico/medico/altra professione sanitaria realizzato nella unità immobiliare sita in codesto Comune, via .......................................................................

.................................................................................................................................

A tale scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara:

- che la/lo struttura/studio è stata/o realizzata/o in conformità al progetto sulla base del quale è stata rilasciata l'autorizzazione alla realizzazione;

- che la/lo stessa/o rispetta la normativa vigente in materia igienico-sanitaria e di sicurezza del lavoro ed è in possesso dei requisiti minimi in conformità a quanto richiesto dalla deliberazione della G.R. n. .............. del............;

- che la direzione sanitaria/responsabilità è affidata al dott. .....................................

nato il ............................ Laureato in .......................................................................

presso l'Università degli studi di ........................................... il ................................

specialista in ...........................................................................................................

iscritto presso l'Ordine dei ..................................... della Provincia di .....................

Allega alla presente domanda il documento programmatico redatto in conformità a quanto previsto dal DPR 14.01.1997e dalla citata deliberazione di G.R. n°.............. del ................ .

Per tale autorizzazione presenta separata istanza per il rilascio del certificato di agibilità.

Firma del Titolare o Legale rappresentante: ............................................................

(per esteso)

Istruzioni per la compilazione del Modello Aeser.1

La domanda di autorizzazione alla realizzazione per ampliamento o trasformazione di strutture sanitarie e/o socio sanitarie, per le quali non sono previste opere che richiedono il rilascio di concessione o autorizzazione edilizia, deve presentata in duplice copia, una per il Comune ed una per l'ASL.

Il riquadro A deve essere sempre compilato integralmente.

Il riquadro B deve essere compilato nel caso in cui la titolarità della struttura sia di una Società, Ente, Azienda o comunque di una persona giuridica;

Il riquadro C deve essere compilato indicando:

al punto (1) la denominazione della struttura;

al punto (2) la tipologia delle prestazioni che si intende erogare a seguito di autorizzazione all'ampliamento o alla trasformazione, nell'ambito di quelle individuate dalla DGR n°...................... del ................ e precisamente:

nel regime ambulatoriale extra o intraospedaliero:

1) specialistiche mediche: classe 1-2-3

2) specialistiche chirurgiche: classe 1-2-3

3) odontoiatriche

4) di medicina di laboratorio:

- laboratori generali di base

- laboratori generali di base con settori specializzati: A, B, C, D, E, F

- laboratori specializzati: A, B, C, D, E, F

- punti prelievo esterni

5) di anatomia patologica

6) di medicina trasfusionale

7) di diagnostica per immagini:

8) di radioterapia

9) di medicina nucleare in vivo

10) di riabilitazione

11) di dialisi

12) di terapia iperbarica

13) centro di salute mentale

14) di consultorio familiare

15) di trattamento delle tossicodipendenze

16) centri erogatori di prestazioni di dibetologia

nel regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno :

1) polispecialistiche (specificare la specialità)

2) monospecialistiche (specificare la specialità)

3) di alta specializzazione (specificare il tipo)

secondo il seguente elenco:

nel regime residenziale e semiresidenziale:

1) di riabilitazione estensiva per soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali;

2) di tutela della salute mentale:

- centri diurni psichiatrici;

- day hospital psichiatrici;

- strutture sanitarie psichiatriche (S.I.R.);

3) di riabilitazione ed educativo-assistenziali per tossicodipendenti;

4) residenze sanitarie assistenziali (R.S.A.);

5) di cure palliative (hospice)

al punto (3) il regime individuato come sopra: ambulatoriale; ospedaliero; residenziale; semiresidenziale.

al punto (4) il numero dei posti letto, riportati per singola disciplina nel caso di presidi ospedalieri, o nel caso di strutture residenziali o

semiresidenziali dei quali si richiede l'ampliamento o la trasformazione.

Il riquadro C1 deve essere compilato integralmente indicando:

al punto (1) la denominazione della struttura;

al punto (2) la tipologia delle prestazioni già autorizzate. Per la individuazione della tipologia delle prestazioni si fa riferimento a quanto

già riportato per il punto 2 del riquadro C;

al punto (3) il regime nel quale si erogano le prestazioni già autorizzate;

al punto (4) il numero di posti letto gi à autorizzati riportati per singola disciplina nel caso di presidi ospedalieri o nel caso di strutture

residenziali o semiresidenziali.

La domanda deve essere sottoscritta dal titolare della struttura o dal suo legale rappresentante.